Peritonealdialyse – Prophylaxe von Peritonitis (Z99.2)

Übersicht

Peritonealdialyse (PD) ist eine etablierte renal‑substituierende Therapie, bei der das Peritoneum als semipermeable Membran zur Entfernung von überschüssigen Flüssigkeiten und gelösten Stoffen genutzt wird. In Deutschland werden jährlich etwa 5 % aller chronisch dialysierenden Patienten mit PD behandelt; die Inzidenz liegt bei ca. 12‑15 Prozent der neu gestarteten Hämodialysen. Peritonitis stellt dabei die häufigste komplikative Infektion dar und ist maßgeblich für Therapieabbrüche, Morbidität und Mortalität verantwortlich. Eine konsequente Prophylaxe reduziert das Risiko signifikant und verbessert die Langzeitergebnisse von PD‑Patienten.

Klinisches Erscheinungsbild

Typische Leitsymptome einer Peritonitis sind plötzlich einsetzende Bauchschmerzen, diffuse Abdominalbeschwerden und fieberhafte Verstärkung. Der dialysierbare Ausfluss wird trüb, häufig mit einer erhöhten Zelldichte (> 100 Leukozyten/µl) und einem predominanten Neutrophilenanteil (> 50 %). Ohne adäquate Therapie kann sich das klinische Bild innerhalb von 24‑48 Stunden zu systemischer Sepsis entwickeln, was die Notwendigkeit einer schnellen Erkennung unterstreicht.

Diagnostik

Die Anamnese fokussiert auf den Zeitpunkt des Symptombeginns, Änderungen im Austauschverfahren und mögliche Kontaminationsquellen (z. B. Katheterpflege). Klinisch wird der Patient auf Abdominaltenderität, Peritonealreizung und allgemeine Entzündungszeichen untersucht. Laborseitig ist die Analyse des Dialysat‑Ausflusses zentral: Leukozytenzahl, Differentialblutbild und mikrobiologische Kulturen (mindestens 48 h Inkubation). Zusätzlich wird ein Serum‑CRP sowie ggf. Blutkulturen zur Abschätzung einer systemischen Beteiligung bestimmt. Die Diagnose Peritonitis erfüllt die Kriterien der ISPD-Leitlinie: trübes Dialysat, Leukozytose > 100 /µl und klinische Zeichen einer intraabdominellen Entzündung.

Differenzialdiagnosen

Wichtige abzugrenzende Diagnosen umfassen eine nicht‑infektiöse Peritonealreizung (z. B. durch chemische Irritation, mechanischen Kathetertrauma), abdominale Schmerzursachen wie Appendizitis oder Divertikulitis sowie systemische Infektionen ohne primäre Peritonealbeteiligung (z. B. Pneumonie). Die Unterscheidungsmerkmale liegen in der spezifischen Trübung des Dialysats, dem Leukozytenprofil und den mikrobiologischen Befunden; bei nicht‑infektiöser Reizung bleibt die Kultivierung steril.

Therapie

Die ISPD‑empfohlene Erstlinientherapie einer PD‑assoziierten Peritonitis basiert auf einer breitbandigen empirischen Antibiotikagabe, angepasst an lokale Resistenzmuster. In Deutschland wird häufig ein Kombinationsregime aus einem Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim 1 g intraperitoneal alle 24 h) und Vancomycin (15‑20 mg/kg intraperitoneal nach initialer Dosis, dann 10 mg/kg 2‑mal wöchentlich) empfohlen, um gramnegative sowie grampositive Erreger abzudecken. Die Dauer der Therapie beträgt in der Regel 14‑21 Tage, abhängig von klinischem Ansprechen und Erregertyp. Bei nachgewiesenen spezifischen Pathogenen wird das Regime zielgerichtet angepasst (z. B. Piperacillin/Tazobactam für Pseudomonas). Zusätzlich ist die strikte Einhaltung steriler Technik bei Austausch und Katheterpflege entscheidend; hierzu gehören Händedesinfektion mit alkoholischer Lösung, Verwendung von aseptischen Sets und regelmäßige Schulung des Patienten bzw. der Pflegekraft.

Besondere Populationen

Schwangere PD‑Patientinnen profitieren von einer intensiveren Prophylaxe, da hormonelle Veränderungen das Infektionsrisiko erhöhen; hier wird häufig eine verlängerte prophylaktische Antibiotikagabe (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure 1 g intraperitoneal täglich) empfohlen. Bei pädiatrischen Patienten ist die Dosierung der Antibiotika strikt nach Körpergewicht anzupassen, und die Schulung von Eltern bzw. Pflegepersonal muss altersgerecht erfolgen. Ältere Patienten zeigen häufig eine reduzierte Immunantwort; daher sollte bei ihnen ein niedrigerer Schwellenwert für den Beginn einer Therapie (Leukozytenzahl > 50 /µl) erwogen werden. Bei gleichzeitig bestehender Leberinsuffizienz ist die Dosierung von Metaboliten‑abhängigen Antibiotika (z. B. Fluorchinolone) zu reduzieren, um hepatotoxische Risiken zu minimieren.

Sonderfälle & aktuelle Studienlage

Seltene Konstellationen wie Mykosen (Candida spp.) oder tuberkulöse Peritonitis erfordern eine spezifische Therapie (Antimykotika bzw. Anti‑TB‑Regime) und zeigen höhere Mortalitätsraten; die Evidenz hierfür beruht überwiegend auf Fallserien, da randomisierte Studien fehlen. Aktuelle Daten aus einer multizentrischen Kohortenstudie (2023) deuten darauf hin, dass ein prophylaktisches Nasenspray mit mupirocin bei Patienten mit wiederholten Katheterinfektionen die Rate von grampositiven Peritonitiden um bis zu 30 % senken kann. Dennoch fehlt bislang eine konsistente Empfehlung in den deutschen Leitlinien, sodass diese Intervention als optional und evidenzbasiert, jedoch nicht als Standard angesehen wird.

Verwandte Codes

Im ICD‑10‑Katalog finden sich im selben Kapitel (N18) die folgenden relevanten Diagnoseschlüssel: N18.5 – Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 5; N19 – Nierenkrankheit nicht näher bezeichnet; N30.0 – Akute tubuläre Nephritis. Diese können im Kontext einer Peritonealdialyse und deren Komplikationen codiert werden.