Subarachnoidalblutung I60.6 – Diagnostik, Differenzialdiagnosen und Therapie‑Standard

Übersicht

Eine Subarachnoidalblutung (SAB) entsteht durch das Austreten von Blut in den Subarachnoidalraum, meist infolge einer Ruptur eines intracranialen Gefäßes außerhalb der Circle-of-Willis-Region. Die Inzidenz liegt bei etwa 9–10 Fällen pro 100 000 Einwohner pro Jahr und betrifft überwiegend Personen im mittleren bis höheren Lebensalter. Die SAB ist ein neurologischer Notfall mit hoher Morbidität und Mortalität; bereits innerhalb der ersten 24 h können schwere Komplikationen wie rebleeding, vasospasmen oder hydrostazische Komplikationen auftreten, die das Outcome entscheidend bestimmen.

Klinisches Erscheinungsbild

Typisch ist ein plötzliches, maximales Kopfschmerzsyndrom („Donnerschlagkopfschmerz“), häufig begleitet von Nackensteifigkeit, Übelkeit und Erbrechen. Neurologische Ausfälle können fokal sein (z. B. Hemiparese) oder in Form einer Bewusstseinsstörung auftreten. Häufig folgen photophobe Beschwerden und eine rasche Verschlechterung des klinischen Zustands innerhalb der ersten Stunden bis Tage, insbesondere durch erneutes Blutungsereignis oder vasospastische Ischämie.

Diagnostik

Die Anamnese fokussiert auf den plötzlichen Kopfschmerzbeginn, mögliche Vorboten (z. B. Sentinelblutung) und Risikofaktoren wie arteriellen Hypertonus, Rauchen oder familiäre Gefäßanomalien. Die neurologische Untersuchung prüft Bewusstseinslage, fokale Defizite und meningeale Irritation. Bildgebend ist die nichtkontrastierte Computertomographie (CT) des Schädels innerhalb der ersten 6 h nach Symptombeginn diagnostisch sensitiv. Bei negativem CT trotz hohem klinischem Verdacht wird eine Lumbalpunktion durchgeführt; das Vorhandensein von xanthochromenm Blut weist auf eine SAB hin. Ergänzend kann die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) zur Identifikation der Quelle und Planung einer endovaskulären Therapie eingesetzt werden.

Differenzialdiagnosen

Wichtige abzugrenzende Diagnosen umfassen:

• Meningitis: meist mit fiebriger Symptomatik, CSF‑Leukozytose und bakteriellen Erregern.
• Intrakranielle Blutungen anderer Lokalisationen (z. B. intrazerebrale Hämatome), die unterschiedliche CT‑Morphologien zeigen.
• Migräne mit Aura: typischerweise weniger plötzlich einsetzender, nicht maximaler Kopfschmerz und fehlende meningeale Irritation.
• Hypertensive Enzephalopathie: häufig begleitet von fokalen neurologischen Defiziten, jedoch ohne Blutungszeichen im CT.

Therapie

Die akute Behandlung richtet sich nach leitliniengerechten Standards, die eine rasche Sicherung der hämodynamischen Stabilität und Prävention eines erneuten Blutungsereignisses vorsehen. Hierzu gehört die Kontrolle des systolischen Blutdrucks auf ein Ziel von ≤140 mmHg, um das Risiko für rebleeding zu reduzieren. Eine antithrombotische Therapie wird vermieden. Der Einsatz von Tranexamsäure zur Hemmung der Fibrinolyse ist in ausgewählten Studien untersucht worden; die Evidenzlage bleibt jedoch unklar und es fehlt ein konsensbasierter Konsensus bezüglich Routineanwendung. Endovaskuläre Interventionen (z. B. Coiling) oder chirurgische Clippingverfahren werden je nach Anatomicus und Patientencharakteristik eingesetzt, um das blutende Gefäß zu sichern. Nach Sicherung der Quelle erfolgt eine intensivmedizinische Überwachung mit Fokus auf die Prävention von vasospastischen Komplikationen (z. B. durch Calciumantagonisten) und die Behandlung einer hydrostazischen Dilatation mittels externem ventrikulärem Drainage.

Besondere Populationen

Zu diesem Aspekt liegt in den geprüften Quellen keine belastbare Evidenz vor.

Sonderfälle & aktuelle Studienlage

Zu diesem Aspekt liegt in den geprüften Quellen keine belastbare Evidenz vor.

Verwandte Codes

Zu diesem Aspekt liegt in den geprüften Quellen keine belastbare Evidenz vor.