Glaukom (H40): Diagnostik‑Algorithmus, Differenzialdiagnosen & Therapie‑Standard

Übersicht

Das Glaukom ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch progressive Schädigung des Sehnervenkopfs gekennzeichnet ist und häufig mit einem erhöhten Augeninnendruck einhergeht. In Deutschland liegt die Prävalenz bei etwa 2 % der über 40‑Jährigen, wobei das Risiko mit dem Alter steigt. Die Erkrankung stellt einen bedeutenden Risikofaktor für irreversible Sehbehinderung dar; weltweit zählen glaukomatische Optikusatrophien zu den häufigsten Ursachen für Erblindung.

Klinisches Erscheinungsbild

Typisch sind zunächst subtile Gesichtsfeldausfälle, die peripher beginnen und sich schrittweise vergrößern. Im Frühstadium kann das Gesichtsfeld unauffällig sein; bei fortgeschrittenem Glaukom entstehen charakteristische Nasal‑bis‑temporale Defekte („tunnel vision“). Der Sehnervenkopf zeigt im Fundus eine zunehmende Vertikal‑ bzw. Horizontal‑Kuppelbildung, wobei die Cu/Disc‑Ratio ansteigt. Bei akutem Winkelblockglaukom kann es zu plötzlichen Schmerzen, rotem Auge und stark vermindertem Sehvermögen kommen; ein erhöhter Augeninnendruck ist das klinische Leitsymptom.

Diagnostik

Die Anamnese umfasst familiäre Vorbelastung, Risikofaktoren wie Diabetes mellitus oder Hypertonie sowie frühere Augenoperationen. Die Untersuchung beinhaltet die Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie), Gonioskopie zur Beurteilung des Kammerwinkels und eine detaillierte Fundusanalyse (Optische Kohärenztomographie, OCT) zur Quantifizierung der Nervenfaserschichtdicke. Visus‑ und Gesichtsfeldmessungen (perimetrisch) dienen der funktionellen Bewertung. Die Diagnose wird gestellt, wenn ein erhöhter Augeninnendruck mit strukturellen oder funktionellen Befunden des Sehnervs korreliert ist; bei Normaldruckglaukom liegt die Diagnose trotz normalem Druck vor.

Differenzialdiagnosen

Wichtige abzugrenzende Diagnosen sind:

• Papillenödem (z. B. durch erhöhten Hirndruck), das sich durch hyperreflexive Papille und häufig Begleitsymptome wie Kopfschmerzen auszeichnet.
• Optikusatrophie infolge vaskulärer Ereignisse, die eine plötzliche Visusminderung ohne progressive Gesichtsfeldausfälle verursacht.
• Uveitis‑induzierte Glaukomformen, bei denen entzündungsbedingte Synechien den Kammerwinkel verengen.
• Retinale Erkrankungen (z. B. diabetische Retinopathie) mit sekundärem Druckanstieg.

Therapie

Die leitliniengerechte Therapie zielt auf die Reduktion des Augeninnendrucks, um das Fortschreiten der Nervenschädigung zu verlangsamen. Der Behandlungsalgorithmus beginnt in der Regel mit medikamentöser Erstlinientherapie (topische Prostaglandin‑Analoga, Betablocker oder Carboanhydrasehemmer) und wird bei unzureichender Drucksenkung durch Kombinationstherapien erweitert. Bei therapieresistenten Fällen kommen lasertherapeutische Verfahren (z. B. Lasertrabekuloplastik) zum Einsatz; chirurgisch indiziert sind Filteroperationen oder minimalinvasive Glaukom‑Implantate, insbesondere bei neovaskulärem Glaukom nach erfolgloser medikamentöser Therapie. Antiangiogene Therapien können in speziellen Fällen des neovaskulären Glaukoms als adjunctive Maßnahme eingesetzt werden.

Besondere Populationen

Bei Schwangeren ist die Anwendung von Medikamenten, die das fetale Kreislaufsystem beeinflussen könnten, zurückhaltend zu prüfen; nicht‑medikamentöse Optionen wie Lasertherapie haben Vorrang. Kinder mit angeborenem Winkelblockglaukom benötigen frühzeitige chirurgische Intervention, da medikamentöse Therapien häufig unzureichend wirksam sind. Ältere Patienten zeigen ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen und benötigen daher eine sorgfältige Dosisanpassung sowie regelmäßige Kontrolle des Augeninnendrucks. Bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion ist die Wahl von Medikamenten mit minimaler systemischer Resorption zu bevorzugen.

Sonderfälle & aktuelle Studienlage

Seltene Konstellationen wie das neovaskuläre Glaukom nach diabetischer Retinopathie erfordern eine Kombination aus antiangiogener Therapie und chirurgischem Eingriff; aktuelle Studien zeigen, dass diese Strategie den postoperativen Druck besser kontrollieren kann. Laufende Untersuchungen evaluieren neue minimalinvasive Implantate hinsichtlich Langzeitsicherheit und Drucksenkungseffektivität, wobei bisherige Daten noch keine eindeutige Überlegenheit gegenüber etablierten Verfahren belegen.

Verwandte Codes

Zu diesem Aspekt liegt in den geprüften Quellen keine belastbare Evidenz vor.