Glaukom (H40): Diagnostik‑Algorithmus, Differenzialdiagnosen & evidenzbasierte Therapie‑Standards

Übersicht

Das Glaukom, umgangssprachlich als „grüner Star“ bezeichnet, ist eine heterogene Gruppe von Augenerkrankungen, die durch progressive Schädigung des Sehnervenkopfes gekennzeichnet ist und häufig mit einem erhöhten intraokularen Druck (IOD) einhergeht. In Deutschland liegt die Prävalenz bei etwa 2 % der über 40‑Jährigen, wobei das Risiko mit dem Alter steigt. Das Glaukom stellt weltweit eine der führenden Ursachen für irreversible Erblindung dar; frühzeitige Diagnose und konsequente Therapie können den Krankheitsverlauf jedoch signifikant verlangsamen.

Klinisches Erscheinungsbild

Typische Leitsymptome sind zunächst asymptomatisch, weshalb das Glaukom häufig erst im Rahmen einer Routineuntersuchung entdeckt wird. Charakteristisch ist ein schrittweiser Verlust des peripheren Gesichtsfeldes, der sich mit fortschreitender Erkrankung zum zentralen Tunnelblick entwickeln kann. Der Sehnervenkopf zeigt eine zunehmende Excavation (Cupping) und die retinalen Nervenfaserschichten weisen einen fokalen oder diffusen Verlust auf. Bei akutem Winkelblockglaukom können plötzlich auftretende Augenschmerzen, Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen und ein rotes Auge mit stark erhöhtem IOD beobachtet werden.

Diagnostik

Die Diagnose beruht auf einer Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung und apparativen Befunden. Wesentliche anamnestische Punkte umfassen familiäre Glaukomvorgeschichte, Risikofaktoren wie Diabetes mellitus oder Myopie sowie vorherige Augenoperationen. Die ophthalmologische Untersuchung beinhaltet die Messung des IOD (Applanationstonometrie), Gonioskopie zur Beurteilung des Kammerwinkels, Funduskopie mit Fokus auf den Sehnervenkopf und die Bestimmung der retinalen Nervenfaserdicke mittels OCT (Optische Kohärenztomographie). Die visuelle Feldmessung (Perimetrie) dient der funktionellen Bewertung. Diagnosekriterien schließen einen dauerhaft erhöhten IOD, progressive Cupping‑Veränderungen und/oder wiederholte periphere Gesichtsfeldausfälle ein.

Differenzialdiagnosen

Wichtige abzugrenzende Diagnosen umfassen das sekundäre Glaukom (z. B. nach Kortikosteroidtherapie, Traumatismus oder Entzündungen), okulare Hypertension ohne neuropathische Befunde, optische Neuropathien durch arterielle Ischämie oder entzündliche Prozesse sowie Tumoren des vorderen Augenabschnitts, die den Kammerwinkel blockieren können. Die Unterscheidung erfolgt anhand von IOD‑Messungen, Winkelbeurteilung und spezifischen Bildgebungsbefunden.

Therapie

Die leitliniengerechte Therapie richtet sich nach dem Typ und dem Fortschreiten des Glaukoms. Bei offenwinkligem Primärglaukom steht zunächst die medikamentöse Drucksenkung im Vordergrund, wobei prostaglandinbasierte Präparate häufig als First‑Line‑Therapie eingesetzt werden. Sollte der Ziel‑IOD nicht erreicht werden, erfolgt eine sukzessive Eskalation mit Kombinationstherapien (z. B. Betablocker, Alpha‑Agonisten, Carboanhydrasehemmer). Bei unzureichender Druckkontrolle oder akuten Winkelblockglaukomen wird rasch ein chirurgischer Eingriff indiziert; die Standardverfahren umfassen Trabekulektomie und moderne minimalinvasive Glaukomoperationen. In Fällen von neovaskulärem Glaukom kann zusätzlich eine anti‑angiogene Therapie nachgewiesener Wirksamkeit eingesetzt werden, insbesondere wenn konventionelle Verfahren nicht ausreichen.

Besondere Populationen

Bei schwangeren Patientinnen ist die medikamentöse Therapie zurückhaltend zu wählen; prostaglandinbasierte Präparate gelten als potenziell riskant und sollten nur im Ausnahmefall nach individueller Nutzen‑Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Das pädiatrische Glaukom erfordert häufig eine frühzeitige chirurgische Intervention, da medikamentöse Optionen begrenzt sind. Ältere Patienten zeigen häufig eine reduzierte Compliance; hier können langwirksame Präparate und vereinfachte Dosierungsschemata die Therapieadhärenz verbessern. Bei Nieren- oder Leberinsuffizienz ist Vorsicht bei Carboanhydrasehemmern geboten, da deren Metabolisierung beeinträchtigt sein kann.

Sonderfälle & aktuelle Studienlage

Für das neovaskuläre Glaukom liegen Daten aus kleineren Studien vor, die eine Wirksamkeit von anti‑angiogener Therapie nach Filteroperationen belegen; jedoch ist die Evidenzbasis begrenzt und weitere randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich. Aktuelle Leitlinienrevisionen diskutieren vermehrt den Einsatz von mikroinvasiven Verfahren (MIGS) als Ergänzung zur medikamentösen Therapie, wobei die Langzeitdaten noch unvollständig sind.

Verwandte Codes

Zu diesem Aspekt liegt in den geprüften Quellen keine belastbare Evidenz vor.